Гиперинтенсивный сигнал на т2ви печени что это

Гиперинтенсивный сигнал на т2ви печени что это

Гиперинтенсивный сигнал на т2ви печени что это

Изобретение относится к области медицины, точнее к методам лучевой диагностики и может найти применение при лечении злокачественных опухолей паренхиматозных органов.

Проводят магнитно-резонансную томографию печени и дополнительно осуществляют протонную магнитно-резонансную спектроскопию выявленных очагов и нормальной ткани, регистрируя в них содержание липидов.

При обнаружении снижения липидов в очаге по сравнению со здоровыми тканями печени не менее чем в 3,7 раза судят о злокачественном процессе, при содержании липидов как в здоровых тканях или снижении их не более чем в 2,8 раза судят о доброкачественном процессе, а при снижении в интервале от 2,9 до 3,7 раз устанавливают группу риска по заболеванию. Способ обеспечивает неинвазивную дифференциальную диагностику патологических очагов образований печени. 1 з.п.ф-лы.

Изобретение относится к медицине, точнее к методам лучевой диагностики, и может найти применение при лечении злокачественных опухолей паренхиматозных органов.

Заболевания печени по распространенности занимают пятое место опухолей внутренних органов и систем и поражают преимущественно лиц молодого и среднего возраста.

Диагностика заболевания печени в типичных случаях, как правило, не вызывает трудностей. Однако нередко заболевание протекает с самыми разнообразными проявлениями, которые могут наблюдаться и при других состояниях (гемангиомы, кисты, аденомы, фокальная нодулярная гиперплазия).

Традиционное рентгенологическое исследование при опухолевых процессах печени оказалось не эффективным, а рентгеновская компьютерная томография и ультразвуковая диагностика дает позитивные результаты лишь в 78-85%.

В настоящее время магнитно-резонансная томография является единственным неинвазивным методом, который позволяет получить отчетливое изображение печени и при этом одновременно судить об объеме поражения (благодаря трехмерности МР-изображения). Поэтому этот метод занимает особое место в диагностике опухолевых процессов печени.

Известен способ диагностики заболевания печени посредством ультразвуковой диагностики (УЗИ), описанный в [5, 6, 11, 13]. Он заключается в применении любого аппарата УЗИ и датчика с частотой 3,5 и 5 МГц в реальном масштабе времени при опухолевых процессах печени.

При гемангиомах используются такие характерные признаки, как периферическая локализация, повышенная эхогенность, псевдоусиление эхосигнала, однородность структуры, четкость контуров, медленный рост. Кисты печени при УЗИ имеют эхографическую картину и отображаются в виде эхонегативного округлого образования с характерными специфическими артефактами.

Метастатические поражения также характеризуются различной эхогенностью и значительными динамическими изменениями эхокартины.

Однако недостатком этого метода является то, что он не позволяет провести дифференциальную диагностику гепатоцеллюлярного рака, который осложняется разнообразной эхографической картиной и частым развитием опухоли на фоне цирроза.

Одиночные злокачественные образования также вызывают существенные сложности в дифференциальной диагностике с доброкачественными опухолями.

Фокальная узловая гиперплазия имеет характерные УЗИ признаки, но дифференциальная диагностика с кавернозными гемангиомами, аденомами и первичным раком нередко бывает затруднена.

В 30% случаев характерные признаки не выявляются, что создает трудности в дифференциальной диагностике, особенно при множественных мелких гемангиомах, либо при крупной кавернозной гемангиоме.

Чувствительность метода по данным различных авторов колеблется от 50 до 84%, при кистах до 90% и во многом зависит от размеров очага, а также технических характеристик УЗИ сканера. Имеются сложности в диагностике образований, расположенных в поддиафрагмальной области, субкапсулярно и в левой доле печени. Возможности метода ограничены в дифференциальной диагностике злокачественных поражений печени, при обследовании послеоперационных больных, при метеоризме.

Известен способ диагностики новообразований печени посредством рентгеновской компьютерной томографии (КТ) с динамическим контрастированием [1, 2, 4, 12].

Он заключается в послойном получении срезов печени при помощи рентгеновского излучения и последующем введении большого количества (100 мл) контрастного вещества в сосудистое русло пациента для усиления очагов поражения печени.

Этот метод выявляет очаги диаметром более 2 см. Применение динамического контрастирования позволяет повысить чувствительность метода на 20%.

Недостатком этого метода являются имевшиеся до последнего времени технические ограничения, которые позволяли получать первые изображения только не ранее 2-3 мин после введения контрастного вещества.

Это исключает возможность изучения контрастирования печени в артериальную и портальную фазы. Другим недостатком метода является его инвазивность и трудоемкость.

Он требует ангиографического вмешательства, приводит к ложноположительным результатам и сопровождается в 4-13% случаях осложнениями.

Известен способ диагностики опухолей печени посредством магнитно-резонансной томографией (МРТ) [3, 7, 8, 9, 10].

Он заключается в получении изображений опухолевых образований печени, взвешенных по Т2 (продольная релаксация) и по Т1 (поперечная релаксация).

В большинстве случаев доброкачественные и злокачественные образования печени отображаются в виде гиперинтенсивных образований на Т2-взвешенных изображениях и гипоинтенсивных на Т1-взвешенных изображениях.

Недостатком метода является отсутствие возможности диагностировать злокачественные очаги печени и очаги другой этиологии. На Т2 взвешенных изображениях интенсивность сигнала при гемангиомах в среднем на 50% выше, чем при метастазах и первичном раке.

Однако исключение составляют фиброзированные и тромбированные гемангиомы, имеющие короткие Т2 и подверженные дегенерации образования, в структуре которых определяются внутренние кисты и фиброзные рубцы. Очаговая узловая гиперплазия печени характеризуется умеренно гиперинтенсивным сигналом на Т2 взвешенных изображениях (ВИ) и гипоинтесивным сигналом на Т1 ВИ.

Для этого образования характерно наличие центрального звездчатого рубца, который обычно отображается как гиперинтенсивный фокус на Т2 ВИ и гипоинтесивный на Т1 ВИ. МРТ картина аденом печени так же как и большинства образований печени не является специфической.

Кисты и абсцессы характеризуются длинными временами Т1 и Т2 релаксации, что проявляется характерным высокоинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и гипоинтенсивным на Т1 ВИ. Первичный рак печени, метастазы и другие злокачественные образования также как доброкачественные при МРТ характеризуются гиперинтенсивным сигналом на Т2 и гипоинтенсивным сигналом на Т1.

Применение МРТ в дифференциальной диагностике ограничено в связи с перекрыванием времен релаксации Т2 гемангиом и метастазов. Наличие характерного рубца видимого на изображении, взвешенном по Т2, не позволяет уверенно проводить дифференциальную диагностику с метастазами, гепатомами, гемангиомами и аденомами.

Таким образом, ни один из вышеприведенных методов диагностики заболевания печени не позволяет однозначно диагностировать злокачественную опухоль.

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики опухоли печени, описанный в работе [14], взятый нами в качестве прототипа. Способ заключается во внутривенном введении контрастного препарата на основе гадолиния (Gd-ДТПА), с последующим получением серии изображений в артериальной и интерстициальной фазах.

Он позволяет проводить дифференциальную диагностику выявленных очаговых изменений. Для определения характера опухоли автор предложил оценочные формулы и таблицы, которые тем не менее не позволяют установить характер течения процесса.

Кроме того, недостатком этого способа является большая трудоемкость в подсчете индексов степени усиления и длительность процесса обследования.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности диагностики опухоли печени за счет использования протонной магнитно-резонансной спектроскопии.

Этот результат достигается тем, что проводят магнитно-резонансную томографию печени и дополнительно спектроскопию выявленных в ней очагов и нормальной ткани печени, регистрируя в них содержание липидов, и при снижении их в очаге по сравнению со здоровыми тканями печени не менее чем в 3,7 раза судят о злокачественном процессе, при содержании липидов как в здоровых тканях или снижении их не более чем в 2,8 раза судят о доброкачественном процессе, а снижение в интервале от 2,8 до 3,7 раз относят к группе риска по заболеванию.

Протонная спектроскопия используется в настоящее время для определения метаболического состава головного мозга. Она позволяет выявить дегенерацию и гибель клеток нормального головного мозга, в частности по N-ацетиласпартату (NAA), холину (Cho), креатину (Cr). Как правило, гибель нервных клеток, имеющая место в злокачественных опухолях, сопровождается резким снижением указанных метаболитов.

Что касается содержания этих метаболитов при доброкачественном процессе, то корреляционная связь с клиникой заболевания нам не известна. Тем не менее такая возможность зависимости изменения метаболитов в злокачественном очаге заинтересовала нас и мы продолжили исследование в этом направлении, а именно сделали попытку применить протонную спектроскопию при патологических процессах в печени.

С этой целью мы исследовали содержание различных метаболитов у 16 больных с верифицированными доброкачественными и злокачественными очаговыми изменениями печени.

Мы обратили внимание на то, что в патологических очагах печени выявляются пики холина, креатина, N-ацетиласпартата и липидов.

Анализ содержания этих метаболитов показал, что злокачественному процессу, как правило, сопутствует снижение содержания липидов в пределах от 2,8 до 3,7 раз, по сравнению с нормальной тканью печени.

Причем снижение более чем в 3,7 раза однозначно свидетельствовало о злокачественности процесса. Снижение их от 2,8 до 3,7 наблюдалось при циррозах печени, которые являются наиболее частой причиной развития первичного рака печени, и такое снижение липидов рассматривалось нами как группа риска по заболеванию.

Доброкачественному процессу сопутствовало содержание липидов как в неизмененной паренхиме печени или снижение их не более чем в 2,8 раза.

Этот критерий выбран нами для дифференцирования характера очаговых поражений печени неясной этиологии.

Использование протонной спектроскопии позволяет таким образом провести дифференциальную диагностику опухолевых заболеваний печени.

Целесообразно при осуществлении протонной спектроскопии выбирать время эха в пределах 4,8-270,0 мс, время повторения в пределах 1500.0-3500.0 мс, поскольку локализация липидного сигнала находится в пределах 1.0-1.5 миллионных долей (м.д.).

Сущность способа заключается в следующем: пациенту с подозрением на объемный процесс печени выполняют МРТ печени в аксиальной, корональной и сагиттальной проекциях с получением изображений, взвешенных по Т2 (поперечная релаксация) и Т1 (продольная релаксация) и при выявлении очагов, дополнительно проводят протонную магнитно-резонансную спектроскопию (МРС) на аппарате Magnetom Vision с напряженностью магнитного поля 1.5 Тл (фирма Сименс) этих очагов и нормальной ткани печени в соответствии с программой STEAM-20 (Stimulated Echo Acquisition Mode — режим получения стимулированного эха) и параметрами времени эха (ТЕ) 4.8-270.0 мс и временем повторения (TR) 1500.0-3500.0 мс. Путем математической обработки спектров липидов в очагах и нормальной ткани печени на полученных изображениях находят содержание липидов в них. Затем определяют отношение содержания липидов в нормальной ткани и в очагах поражения и при значении этого отношения не менее чем в 3,7 раза судят о злокачественном процессе, при содержании липидов как в здоровых тканях или снижении их не более чем в 2,8 раза судят о доброкачественном процессе, а снижение в интервале от 2,8 до 3,7 раз относят к группе риска по заболеванию.

Сущность способа поясняется примерами: Пример 1. Больная Д. , 73 лет, поступила в клинику ЦНИРРИ на лечение 7.09.98 г. с диагнозом: цирроз печени. Рак печени? Больна около 3-х лет. Жалобы на боли в правом подреберье, слабость, потерю веса до 10 кг.

Источник: https://lechenie.historyam.ru/pechen/giperintensivnyy-signal-na-t2vi-pecheni-chto-eto/

Мрт диагностика заболеваний печени

Гиперинтенсивный сигнал на т2ви печени что это

Среди других паренхиматозных органов человеческого организма печень занимает главенствующую роль, выполняя множество жизненно необходимых функций. Современный образ жизни человека, а также состояние окружающей среды способствуют огромным нагрузкам, возлагаемым на данный орган. Это зачастую приводит к возникновению различных заболеваний и патологических процессов в печени.

Можно ли почистить печень? На этот вопрос отвечает врач-гастроэнтеролог «Клиника Эксперт Курск»

Ищенко Василиса Владимировна

С целью диагностирования заболеваний печени в настоящий момент существует большое количество разнообразных лабораторных и инструментальных методов исследования. Одним из наиболее современных, высокоточных и абсолютно безвредных среди них является метод МРТ-диагностики, обладающий большим числом преимуществ.

МРТ печени: за и против. Рассказывает исполнительный директор и главный врач «МРТ Эксперт Липецк»

Оксана Егоровна Волкова

Патологические изменения печени условно разделяют на диффузные и очаговые. И те и другие выявляются методом магнитно-резонансной томографии.

Рассмотрим несколько примеров выявления заболеваний обеих групп методом МРТ.

1. Диффузные изменения печени

Что это такое?

Выделяют ряд диффузных изменений печени. Среди них:

Жировая дистрофия печени – это патологический процесс, связанный с накоплением липидов в клетках органа. Встречается и как самостоятельное заболевание, и как синдром, сопровождающий ряд болезней (гепатит, алкоголизм, интоксикация, ятрогенный генез).

Что такое болезнь Боткина и как от неё уберечься? Читать здесь

Какие симптомы бывают при жировой дистрофии печени? Клинически жировая дистрофия может протекать бессимптомно или в стертой малопрогрессирующей форме. Со временем могут появляться тупые боли в правом подреберье, диспептические расстройства, нарушение стула, слабость, утомляемость.

На рисунке – Т1-ВИ, диффузное повышение интенсивности МР-сигнала

На рисунке – очаговая жировая дистрофия печени, Т1-ВИ. При применении программы FS, неоднородное очаговое снижение интенсивности МР-сигнала в правой доле печени за счёт жироподавления

Цирроз печени – заболевание, являющееся в большинстве случаев следствием алкоголизма, гепатита В, билиарного цирроза, гемохроматоза и некоторых др.

Подобные процессы способствуют гибели и значительному уменьшению количества гепатоцитов с замещением их соединительной тканью (фиброзом), что приводит к уменьшению размеров печени, развитию печеночной недостаточности, спленомегалии и портальной гипертензии.

Подробнее о циррозе печени читать здесь

Какие симптомы характерны для цирроза печени? Пациентов беспокоят слабость, нарушение аппетита, снижение работоспособности, диспептические расстройства, чувство тяжести в правом подреберье, различные нарушения сознания и поведения.

Выявляются также «печеночные знаки» – сосудистые «звездочки» и покраснение ладоней.

На рисунке – цирротическая трансформация печени

Гемохроматоз – представляет собой патологию печени, связанную с избыточным накоплением железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Данное заболевание может быть первичным (наследственным) или вторичным – при повышенном поступлении железа в организм (посттрансфузионный, алиментарный и др.).

На рисунке – гемохроматоз печени

2. Очаговые поражения печени

Большинство выявляемых мелких очагов в печени у пациентов являются доброкачественными (кисты, гемангиомы и прочие).

Стоит ли беспокоиться, если МРТ выявило гемангиому печени? Рассказывает врач-рентгенолог «МРТ Эксперт Липецк»

Самаев Александр Константинович

Образования небольших размеров (менее 1,5 см) при многих методах исследования зачастую не дают возможности достоверно высказаться об их характере. В таких случаях требуется обследование с использованием наиболее высокоточных методов, таких как МРТ.

Кисты печени

В случаях, когда при ультразвуковом исследовании не удается получить все требуемые характеристики кисты или исследование является недостаточно информативным, может быть рекомендовано МРТ-исследование.

Кисты могут быть:

1. простые – характеризуются тонкими стенками, без перегородок, с однородным жидкостным содержимым.

На рисунке – единичная простая киста печени

2. паразитарные

На рисунке – множественные эхинококковые кисты печени и единичная киста в селезенке

Абсцесс печени

Возникает в результате инфекционных процессов, развивающихся после травм печени, операций, при флебите портальной вены, сепсисе.

Какие симптомы характеризуют абсцесс печени? Абсцесс печени проявляется выраженной гипертермией, тахикардией, диспептическими расстройствами, а также болями и чувством распирания типичной локализации.

На рисунке – абсцесс печени

Гемангиома

Достаточно часто встречающаяся при МРТ-обследовании печени доброкачественная опухоль. В подавляющем числе случаев гемангиомы бессимптомны и обнаруживаются случайно. Очень редко гигантские (>5 см) гемангиомы сопровождаются клинической симптоматикой из-за сдавления окружающих структур, тромбоза сосудов или кровотечений.

На рисунке – гемангиома печени. Наличие гемангиомы печени при МРТ не вызывает никаких сомнений даже при размерах гемангиомы менее 1,0 см по причине высокой интенсивности сигнала по Т2 ВИ и характерных волнистых чётких контуров

На рисунке – нативные и постконтрастные МР-изображения гемангиомы с диффузным типом усиления

Очаговая гиперплазия печени (ОГП)

Что это такое? Очаговая гиперплазия печени – вторая по частоте доброкачественная опухоль печени. Включает в себя гепатоциты, купферовские клетки и желчные протоки.

В центральной части располагается рубец, от которого отходят перегородки – септы. Встречается чаще у взрослых женщин. Протекает бессимптомно и зачастую обнаруживается случайно.

Не малигнизируется и обычно не создает проблем для здоровья (чрезвычайно редко кровоточит).

На рисунке – МРТ визуализация ОГП при нативном исследовании и динамическом контрастировании. МРТ-исследование с динамическим контрастированием достоверно выявляет и позволяет однозначно характеризовать образование печени как узловую нодулярную гиперплазию

Зачем при МРТ-диагностике необходим контраст? Читать здесь

Аденома печени

Что это такое? Аденома печени – это доброкачественная опухоль печени, происходящая из гепатоцитов. Гетерогенна по структуре (некроз, кровоизлияния, жировая инфильтрация, инкапсуляция, развитие крупных внутриопухолевых сосудов).

Встречаются как одиночные, так и множественные аденомы.

Диагностика данной опухоли очень важна в силу высокого риска осложнений в виде кровотечения, разрыва, малигнизации. Методом выбора в случае подозрения на аденому является МРТ печени с внутривенным динамическим усилением.

На рисунке – МРТ-визуализация гепатоцеллюлярной аденомы печени

Гепатоцеллюлярный рак

Что это такое? Гепатоцеллюлярный рак – это первичная опухоль печени, наиболее часто встречающаяся среди злокачественных новообразований данного паренхиматозного органа.

Риск развития гепатоцеллюлярного рака высок у лиц с циррозом печени, гепатитом В и гемохроматозом.

Различают узловую, многоузловую и диффузную формы гепатоцеллюлярного рака. Для этого типа рака характерна инвазия в портальную и печеночную вены. Клинически проявляется тупой болью в правом подреберье, лихорадкой, общей слабостью и на поздних стадиях – желтухой.

На рисунке – гепатоцеллюлярный рак (по данным УЗИ – гемангиома)

На рисунке – гепатоцеллюлярный рак (инфильтративная форма), вторичная лимфоаденопатия

Холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома)

Что это такое? Холангиокарцинома представляет собой злокачественную опухоль, исходящую из внутрипеченочных желчных протоков. Встречается достаточно редко. В клинической картине преобладающим симптомом холангиоцеллюлярного рака является желтуха.

На рисунке – холангиоцеллюлярный рак

Метастазы

По причине особенностей кровообращения человеческого организма, наличия системы воротной вены, метастазирование различных опухолей в печень весьма закономерно. Наиболее часто в печень метастазируют опухоли желудка, кишечника, поджелудочной железы, рак легкого и молочной железы.

На рисунке – множественные метастазы печени

Другие материалы по теме:

Можно и нельзя в МРТ. Когда магнитно-резонансная томография противопоказана?

Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия – БЕЗ страха!

Колоноскопия кишечника – страшно ли это?

Источник: https://www.mrtexpert.ru/articles/207

Т2 ВИ или FLAIR? Разбираемся в режимах МРТ

Гиперинтенсивный сигнал на т2ви печени что это

Если мне нужно сделать фотографию, я достаю из кармана мобильник, выбираю фотоприложение, навожу объектив на понравившийся объект и… щёлк! В 99% случаев я получаю снимок, который сносно отображает необходимый фрагмент реальности.

А ведь ещё несколько десятилетий назад фотографы вручную выставляли выдержку и диафрагму, выбирали фотоплёнку, устраивали проявочную лабораторию в ванной комнате. А снимки получались… ну, такие себе.

Магнитно резонансная томография – потрясающая методика. Для врача, который осознанно управляет параметрами сканирования, она предоставляет огромные возможности в визуализации тканей человеческого организма и патологических процессов.

В зависимости от настроек, одни и те же ткани могут совершенно по разному выглядеть на МР томограммах. Для относительной простоты интерпретации существует несколько более-менее стандартных “режимов” сканирования.

Это сделано для того, чтобы МРТ, из категории методик, которыми владеют только одиночки-энтузиасты, пришла в широкую медицинскую практику.

Как методика фотографии, которая упростилась настолько, что не только стала доступна каждому, но и порядком успела многим надоесть 😉

Здесь я расскажу о нескольких наиболее часто использующихся режимах сканирования. Поехали!

Т1 ВИ (читается “тэ один вэ и”) – режим сканирования, который используется всегда и везде.

Свободная безбелковая жидкость (например ликвор в желудочках мозга) на таких изображениях выглядит тёмной, мягкие ткани имеют различные по яркости оттенки серого, а вот жир ярок настолько, что кажется белым.

Также на Т1 ВИ очень яркими выглядят парамагнитные контрастные вещества, что и позволяет использовать их для визуализации различных патологических процессов.

Слева – Т1 ВИ, а справа – Т1 ВИ после введения контраста. Опухоль накопила парамагнитный контраст. Просто и красиво!

А ещё на Т1 яркой будет выглядеть гематома на определённых стадиях деградации гемаглобина.

В МРТ “яркий” обозначается термином “гиперинтенсивный”,а “тёмный” – термином “гипоинтенсивный”.

Т2 ВИ (читается “тэ два вэ и”) – также используется повсеместно. Этот режим наиболее чувствителен к регистрации патологических процессов.

Это значит, что большинство патологических очагов, например в головном мозге, будут гиперинтенсивными на Т2 ВИ. А вот определение какой именно патологический процесс мы видим требует применения других режимов сканирования.

Помимо патологических процессов и тканей, яркой на Т2 будет свободная жидкость (тот же ликвор в желудочках).

Т2 ВИ – классика в визуализации головного мозга. И вообще, любимая картинка всех МРТшников. Аббревиатура “ВИ” расшифровывается как “взвешенные изображения”. Но боюсь, мне не удастся объяснить смысл этого заклинания без углубления в физику метода.

Pd ВИ (читается “пэ дэ вэ и”) – изображения взвешенные по протонной плотности.

Что-то среднее между Т1 и Т2 ВИ. Применяется достаточно редко, в связи с появлением более прогрессивных режимов сканирования. Контрастность между разными тканями и жидкостями на таких изображениях довольно низкая.

Однако, при исследовании суставов этот режим продолжает пользоваться популярностью, особенно в комплексе с жироподавлением, о котором разговор отдельный.

Слева – Pd ВИ, справа – Т2 ВИ. Одному мне понятно, почему Pd теперь редко используют ?Словосочетание “режим сканирования” конечно можно использовать, но правильнее использовать словосочетание “импульсная последовательность”. Речь про набор радиочастотных и градиентных импульсов, которые используются во время сканирования.

FLAIR (произносится как “флаир” или “флэир”) – это Т2 ВИ с ослаблением сигнала от свободной жидкости, например, спинномозговой жидкости. Очень полезная импульсная последовательность, применяется в основном при сканировании головного мозга.

На таких изображениях многие патологические очаги видны лучше чем на Т2 ВИ, особенно если они прилежат к пространствам, которые содержат ликвор.

Здесь FLAIR – крайняя картинка справа. Именно на ней лучше всего видны патологические очаги, которые прилежат к желудочкам мозга и субарахноидальному пространству.

Это режимы сканирования или импульсные последовательности, которые наиболее часто используются в ежедневной практике. Но есть ещё много других, которые применяются реже и дают более специфическую информацию.

P.S. Если вам интересно узнать, что такое жиродав и каим он бывает – обязательно поставьте лайк статье, подпишитесь на мой канал в ЯндексДзен или в telegram – так я буду знать, что вы требуете продолжения 😉

Источник: https://zen.yandex.ru/media/grobkletov/t2-vi-ili-flair-razbiraemsia-v-rejimah-mrt-5b17ddafbce67e2f4f9b4d20

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.